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2018-05-22 星期二
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  • 索引号 :015000185/2019-00478
  • 是否有效:
  • 发布机构 :青海省人民政府办公厅
  • 成文日期 :2019-09-06
  • 标题 :《青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》解读
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《青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》解读

一、背景和意义

为适应经济社会发展的需要,更好保障职工生育保障的待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平,应对全面放开二孩政策以后女职工的生育保障需要,党的十八届五中全会和“十三五”规划提出了生育保险和职工医疗保险合并实施的决策部署。全国人大常委会专门授权国务院在河北省邯郸市等12个城市暂时调整社会保险法有关规定,开展两项保险合并实施试点,取得了积极的成效,达到了整合两项保险的基金资源和管理资源、强化基金共济能力、提升管理服务的改革要求,社会各方面反映良好。2018年底,全国人大常委会审议同意全面推进两项保险的合并实施,为此进行了法律调整,国家主席习近平签署了第二十五号主席令,公布《全国人民代表大会常务委员会关于修改<中华人民共和国社会保险法>的决定》,修订了两项保险合并实施相应的社会保险法的第六十四条、六十六条关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定,为全面推进合并实施奠定了法律基础。2019年3月,国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号),明确2019年底前实现两项保险合并实施。全面推进两项保险合并实施,是中央着眼于建立更加公平、更可持续的社会保障制度体系提出的重要举措,有利于增强制度保障功能,有利于全面两孩政策实施,有利于提升管理服务效能,关系到人口均衡发展战略和广大妇女权益保障,对适应人口经济社会发展新形势新要求具有重要意义。

为切实做好我省生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作,省医疗保障局在深入调研的基础上,结合实际,研究起草了《青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》,报经省政府研究同意后以省政府办公厅名义印发实施。

二、目标任务

按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,推进生育保险和职工基本医疗保险两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应我省经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

三、主要内容

《方案》的主要内容与国家实施意见基本一致,共分三个部分。

第一部分 指导思想。

第二部分 主要政策。主要政策概括起来,是“四个统一、两个确保”。

“四个统一”,即,统一参保登记。参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,统筹层次一致。费率上,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位费率。管理上,严格执行社会保险基金财务制度,确保征缴到位、监管到位、支出管理到位。运行上,单独设置生育待遇支出项目,准确记录生育保险医疗待遇、生育津贴待遇支出的具体情况,按照收支平衡的原则,加强统计分析,确保基金安全运行。统一医疗服务管理。主要涉及到医疗服务管理的“三目录、两定点、一个结算管理”的基本政策。两项保险合并实施后,统一执行基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围;把生育医疗服务的要求和指标加入到与医疗服务机构签订的经办协议中;由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。统一经办和信息服务。两项保险统一由医疗保险经办机构负责。充分利用现有各类经办资源,对机构、人员、信息进行整合,规范两项保险的经办流程。利用信息技术手段整合信息资源和服务渠道,升级改造医保和生育保险信息系统,支持业务统一经办、数据统一管理,满足合并实施需要。

“两个确保”,即,确保职工生育保险待遇不变、确保制度可持续。

第三部分 保障措施。通过加强组织领导、认真组织实施、政策宣传引导,保障两险合并深入实施。

四、涉及范围

本省行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织等用人单位;参保人员。

五、关键词诠释

(一)保留险种。两险制度合并实施,不是取消生育保险,“五险一金”变“四险一金”,而是继续保留生育保险制度。同时,生育保险由单位缴费,个人不缴费的政策同样保留。

(二)保障待遇。两险保险合并实施后,原有的生育保险规定的生育保险待遇不变,只是在经办上改变了享受的渠道,随着社会发展和经济的发展,生育保障只会越来越好,不会降低。

六、惠民利民举措

(一)生育保险制度实现全覆盖。所有在职职工参加职工医疗保险同时就参加了生育保险,有利于生育保险应保尽保。《方案》在两项保险合并前的制度基础上,将灵活就业人员、退休人员生育费用纳入医疗保障范围,但不享受生育津贴待遇;参保男职工未就业配偶参加职工和城乡居民基本医疗保险的,生育医疗费用按现行医疗保险政策予以报付,未参加基本医疗保险的,按定点医疗机构等级及分娩方式限额标准的50%给予一次性补助,但不享受生育津贴待遇;明确女职工生育医疗费用个人自负部分从本人账户支付,扩大了职工医保个人账户使用范围。

(二)基金共济能力进一步增强。两项保险合并实施以后,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,两个基金池子并成一个池子,现有参保人员的生育保险各项待遇继续按现行法律法规等规定来享受,所需基金从职工基本医疗保险基金里支付,就是原来从生育保险基金支付的,现在从合并实施以后的职工基本医疗保险基金支付,基金整体上共济能力增强,基金的可持续能力得到了保证,有力保障了参保人员的待遇享受。

(三)控制医疗费用不合理增长。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,实行住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

(四)继续保障参保城乡居民生育待遇。城乡居民参加基本医疗保险的,生育住院医疗费用按现行医疗保险政策予以报付。

(来源:青海省医疗保障局)


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